L’ECT

ECT sismothérapie Bellevue cliniqueL’Electroconvulsivothérapie (ECT) est un traitement utilisé en psychiatrie depuis 1938. C’est le premier traitement biologique bien codifié en psychiatrie, 14 ans avant la découverte en 1952 à l’hôpital Sainte Anne à Paris par Jean Delay, Pierre Deniker et Jean Marie Harl du tout premier neuroleptique (la chlorpromazine commercialisée sous le nom Largactil*).
Cette découverte a influencé la vie de nombreux patients, beaucoup de chemin reste à accomplir encore. L’ECT consiste à délivrer à l’aide d’un courant électrique ultra bref de très faible intensité (800 milliampères), des stimulations répétées (20 à 120 par seconde), de très faible durée chacune (0,3 à 2 millisecondes), sur une durée qui n’excède pas 8 secondes. Les séances qui nécessitent un environnement médical se déroulent en présence d’un anesthésiste, d’une infirmière et d’un psychiatre. L’anesthésie est rendue nécessaire en raison de l’utilisation du curare qui permet un relâchement musculaire total qui garantit l’absence d’incidents autrefois liés à la convulsion (secousses et contractions musculaires). Il en découle un meilleur confort au réveil. L’ECT n’est en aucun cas douloureux, l’anesthésie n’est donc pas motivée par une quelconque souffrance.

Ces stimulations ont pour effet immédiat d’exciter individuellement des neurones qui vont par un effet de recrutement ou de sommation très rapide se mettre à embraser l’ensemble des neurones et aboutir à une crise convulsive généralisée aux deux hémisphères cérébraux. Cette crise « d’épilepsie artificielle » induite est stoppée par le patient lui-même qui développe spontanément en réaction à cette stimulation des actions anticonvulsivantes, moteurs de la thérapeutique. L’action thérapeutique reste encore à l’heure actuelle très énigmatique, elle semble liée à divers remaniements : neurophysiologiques, neuroendocriniens, cellulaires, moléculaires. De nombreux travaux de recherche tentent d’élucider ce mystère, et de démontrer pourquoi l’ECT a de telles propriétés, souvent bien supérieures à celles des médicaments.  Le traitement se conduit sur un total qui varie très habituellement entre 8 et 15 séances à raison de deux à trois séances par semaine. Les meilleures indications pour l’efficacité sont en 2007  les états dépressifs sévères qualifiés de mélancoliques tels que l’on peut les voir au cours de la maladie maniaco dépressive ou des troubles bipolaires. D’autres indications sont possibles, elles sont évaluées et discutées au cas par cas par le psychiatre responsable du traitement et le patient consentant.

Thérapeutique dont l’efficacité est reconnue depuis des années par toute la communauté scientifique, l’ECT reste cependant grevée d’images négatives véhiculées dans le grand public à propos de la psychiatrie et des maladies mentales : images de violence et de barbarie, d’empirisme extrême, d’agression  du cerveau et de l’intelligence, de menace de la liberté humaine. Certains psychiatres mêmes ont contesté la pertinence d’un recours à cette technique thérapeutique, avec des motifs plus idéologiques que scientifiques, en invoquant sans arguments le risque de destruction irréversible de cellules nerveuses, ce qui va absolument contre les études des vingt dernières années montrant au contraire un effet positif des ECT sur ce que l’on nomme la plasticité cérébrale (meilleure survie neuronale, meilleure résistance aux stress des neurones, plus grande capacité à se connecter avec leurs neurones homologues).

L’ECT demeure la thérapeutique de référence dans un certain nombre de situations pathologiques : les troubles dépressifs mais également les états délirants, l’agitation, les schizophrénies résistantes, la confusion mentale.

Durant les dernières décades l’ECT a vu une extension de sa pratique (on n’a jamais pratiqué un aussi grand nombre d’ECT que durant ces dernières années dans les pays les plus en avance en matière de psychiatrie) témoignant d’un regain d’intérêt, une intensification des recherches destinées à mieux cerner les divers effets de cette thérapeutique et à affiner les indications. Ce mouvement est amplifié par la modernisation des appareils utilisés pour délivrer le stimulus électrique, offrant la possibilité d’un enregistrement électroencéphalographique contemporain de l’administration du stimulus ; ces progrès technologiques laissent espérer la découverte  d’indices permettant de comprendre mieux la séquence des effets de l’ECT et au final ses mécanismes d’action.

Le recours aux techniques de neuro-imagerie cérébrale, anatomiques ou fonctionnelles, la possibilité d’utiliser les progrès offerts par la neurobiologie et la neurogénétique peuvent légitimement laisser espérer une élucidation des mécanismes d’action par lesquels l’ECT permet le retour à un état de rémission clinique pour tant de patients. La pratique des ECT d’entretien ou de maintenance qui consiste à poursuivre le traitement  par ECT qui a permis de sortir de l’épisode aigu, en espaçant les séances et en permettant le traitement en ambulatoire (en venant directement de chez soi et en y retournant dès le traitement administré) a été développé et la Maison de Santé de Bellevue est pionnière à ce titre en France. Elle a permis pour de nombreux patients de ne plus rechuter comme c’était souvent le cas pour des patients qui ne répondent parfois pas du tout aux médicaments (antidépresseur, régulateurs de l’humeur, neuroleptiques,..). La « vieille thérapeutique du futur » selon la formule visionnaire du Pr. Henri LOO ancien Chef de Service à l’Hôpital Sainte Anne devient un champ d’investigations nouvelles, une voie de découvertes susceptible d’améliorer la compréhension du fonctionnement neuronal ordinaire et pathologique.

Le dogmatisme idéologique apparu en milieu du 20ème siècle avait pratiquement condamné l’ECT : la spéculation intellectuelle s’accommodait mal de cet outil. Le retour à une volonté thérapeutique pragmatique, apparue durant les deux dernières décades du 20ème siècle, a bénéficié à l’ECT davantage encore aux patients dont les souffrances et l’évolution sont radicalement transformées par cette thérapeutique. Un discours objectif sur l’ECT, son intérêt pratique, ses avantages et inconvénients, ses effets biologiques, les fantasmes qu’il peut susciter, est redevenu possible.


Docteur William de CARVALHO

Coordinateur du Pôle ECT de la Clinique Bellevue